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你的位置:物联网软件物联网软件开发定制 > 物联网软件开发资讯 > 肖师讲《湿热病篇》变局之秘笈薛生白,又名薛雪,是古今治湿热病第一高人!其著的《湿热病篇》将湿热病分为表证、半表半里证(即邪伏膜原证)、里证,又将里证又分为正局和变局,本次重点学习变局,讲解于下:
一,【湿热入内途径】1,薛生白说:“从从表伤者,十之一二;由口鼻入者,十之七八”,意思是说湿热之邪进入体内的途径,从体表进入的机率占十分之一二,从口鼻进入的机率占十分之七八。2,薛生白说:“邪由上受,直趋中道,故病多归膜原”,意思是说人体内的湿热之邪由上边的口鼻感受,从口鼻直接传入中焦必经过膜原,故患邪伏膜原证的机率多。3,薛生白说:“湿热由口鼻入,直趋中道,中气实则病在阳明,中气虚则病在太阴”,意思是说湿热之邪由口鼻进入体内后,直接传入中焦,若患者素体中阳偏旺,则湿热之邪从热化而病变偏于阳明胃,发为热重湿轻证;若素体中阳偏虚,则湿热之邪从寒化而病变偏于太阴脾,发为湿重热轻证。
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二,【湿热病之病机】薛生白说:“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热”,意思是说饮食不节、劳累过度等因素伤脾致使脾虚,脾虚则脾不运化湿饮,湿饮停留在体内的脾胃处,若再遇外界有湿热,体内脾胃处的湿饮吸引外界的湿热进入体内的脾胃处而患湿热病。
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三,【病初起时区别】
湿热病,温热病,伤寒病初起时的表证不同,区别见下表:
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四,分【正局与变局】薛生白将湿热病分为表证,半表半里证(即邪伏膜原证),里证。又将里证分为正局与变局,重点讲解变局于下:(一)术语解释:太阴是指脾,太阴之表是指四肢和胃。胃怎么是太阴之表呢?脾与胃是表里关系,胃是脾之表;阳明是指胃,阳明之表是指肌肉和胸中。胸中怎么是胃之表呢?脾胃化生清气上贮于胸中,胸为清阳所居,其位在上,其气通天,与皮毛相应,胸中与胃比较,胃为里而胸中近外为表。(二)何胃正局?湿热病以脾胃为病变中心,湿热病只有脾胃以及脾之表和胃之表发生病变,叫做湿热病的正局,判断湿热病正局的提纲症是“始恶寒,后但热不寒,汗出,胸痞,舌白,口渴不引饮”,意思是说开始恶寒,后来只发热不恶寒,出汗,胸闷腹胀,舌苔白,口渴不欲喝水。(三)何谓变局?薛生白说:“病在二经之表者,多兼少阳三焦;病在二经之里者,每兼厥阴病风木。以少阳厥阴同司相火,阳明太阴湿热内郁,郁甚则少火皆成壮火,而表里上下充斥肆逆,故是证最易耳聋,干呕,发痉,发厥,而提纲症中不言及者,因以上诸症,皆湿热病兼见之变局,而非湿热病必见之正局也”。意思是说病在胃,即脾胃的湿热主要在胃,多兼少阳胆和少阳三焦病。病在脾,即脾胃的湿热主要在脾,每兼厥阴肝和厥阴心包病。少阳胆、少阳三焦、厥阴肝、厥阴心包里面都有生理的相火,被脾胃的湿热郁,郁甚则生理的相火都变成病理的火邪,而表里上下充斥肆逆,故此证最容易出现耳聋(即耳朵听力下降),干呕,发痉,发厥(即神志不清醒),而提纲症中没有耳聋(即听力下降),干呕,发痉,发厥(即神志不清醒)的症状,是因为耳聋,干呕,发痉,发厥都是湿热病兼见变局的症状,不是湿热病正局必须有的症状。讲解于下:1,其中“少阳三焦”是指足少阳胆,包括手少阳三焦。“厥阴风木”是指足厥阴肝,包括手厥阴心包。湿热病除了脾胃病变之外,又见少阳胆和少阳三焦病变,或者又见厥阴肝和厥阴心包病变。将少阳胆和少阳三焦病变,或者厥阴肝和厥阴心包病变,叫做湿热病的变局。判断湿热病变局的提纲症是耳聋(即耳朵听力下降),干呕,发痉,发厥(即神志异常),其中耳聋,干呕是少阳三焦变局提纲症,发痉,发厥是厥阴风木变局的提纲症。2,其中“病在二经之表”,二经是指脾和胃,包括脾的经络和胃的经络。脾与胃是表里关系,脾为里,胃为表。“病在二经之表”是指病在胃,即脾胃的湿热主要在胃。由于黄元御说“胆随胃降”,所以胃病变则胃不降,胃不降致使胆郁,胆郁化火而见少阳三焦病,故病在二经之表者,多兼少阳三焦。少阳三焦病的主症是干呕,耳聋(即听力下降)。“病在二经之里”是指病在脾,即脾胃的湿热主要在脾。由于黄元御说“肝随脾升”,所以脾病变则脾不升,脾不升致使肝郁,肝郁化热生风而见厥阴风木病,故病在二经之里者,每兼厥阴风木。厥阴风木病的主症是发痉和发厥(即神志不清醒)。(四)薛生白说:“病在二经之表者,多兼少阳三焦;病在二经之里者,每兼厥阴风木”,其中的“表”与“里”,许多书未讲清楚是指什么地方?“里”是指脾,“表”是指胃,根据有以下几点:1,中文语法:二经之表,二经之里,与庐山之主峰的语法结构相同,“庐山”是定语,限定后边“主峰”的范围。主峰在哪里?在庐山里面,你不能去庐山之外寻找主峰,要在庐山里面寻找主峰,故寻找“表”和“里”,也要在“二经”里面寻找“表”和“里”,不能去“二经”之外寻找“表”与“里”,“二经”是指脾和胃,脾与胃相表里,脾是里,胃是表。2,湿热病位:薛生白说“湿热病属太阴阳明者居多”,这证明湿热病以脾胃为病变中心,湿热在脾胃而不在其他处。如果换个方式讲,说:“病在二经之表”,或者说:“病在二经之里”,湿热就不在脾胃而在其他处了吗?这是不可能的事,湿热依然在脾胃。脾与胃是两个地方,由于脾与胃相表里,脾为里,胃为表,所以用表与里来区分湿热主要在脾胃中的哪个地方。3,变局固定:(1)病在二经之表者,多兼少阳三焦,怎么不是兼厥阴风木?这是因为黄元卿说:“胆随胃降”,胃(表)与少阳胆联系密切,即胃与少阳三焦联系密切,而胃与厥阴肝联系不密切,即胃与厥阴风木联系不密切,故病在二经之表者,多兼少阳三焦。(2)病在二经之里者,每兼厥阴风木,怎么不是兼少阳三焦?由于黄元御说:“肝随脾升”,脾(里)与厥阴肝联系密切,即脾与厥阴风木联系密切,而脾与少阳胆联系不密切,即脾与少阳三焦联系不密切,故病在二经之里者,每兼厥阴风木。由上述可知,若“表”不是胃,无法解释病在二经之表,为什么多兼少阳三焦而不兼厥阴风木?若“里“不是脾,无法解释病在二经之里,为什么每兼厥阴风木而不兼少阳三焦?(五)湿热病的提纲症是“始恶寒,后但热不寒,物联网软件开发资讯汗出,胸痞,舌白,口渴不引饮”,意思是说开始恶寒,后来只发热不恶寒,汗出,胸闷腹胀,舌苔白,口渴不欲饮水。提纲症中之所以没有干呕,耳聋,发痉,发厥的症状,是因为干呕,耳聋,发痉,发厥都不是正局的症状,而是变局的症状,故判断湿热病变局的提纲症是干呕,耳聋,发痉,发厥。其中干呕,耳聋是少阳三焦变局的提纲症,发痉,发厥是厥阴风木变局的提纲症。
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五,【治疗原则】
1,《内经》曰:“从外之内而盛于内者,先治其外而后调其内”,意思是说病生于外部而到达内部,与内部原有之病相合,而使病势盛于内部的,要先治疗外部的疾病,然后调治在内的疾病。湿热病是湿热之邪从口鼻进入,直接传入中焦,使中焦病情加重,属于“从外之内而盛于内”,治疗时遵守“先治其外而后调其内”原则,先治湿热病。
2,湿热病,正局引起变局。先有正局,后有变局,即先有“病在二经之表”正局,后有“兼少阳三焦”变局,或者先有“病在二经之里”正局,后有“兼厥阴风木”变局。先有的正局为本,后有的变局为标。变局病情常常急,治疗时遵守“急则治标,缓则治本”原则,先治疗变局。
六,【湿热病之变局】
(一)少阳三焦变局提纲症是干呕,耳聋(即耳朵听力下降)。
1,原文:《湿热病篇》第15条,湿热证,四五日,口大渴,胸闷欲绝,干呕不止,脉细数,舌光如镜,胃液受劫,胆火上冲,宜西瓜汁,金汁,鲜生地汁,甘蔗汁,磨服郁金,木香,香附,乌药等味。
2,讲解:本条文说“四五日”,说明不是刚刚患湿热病,已经患湿热病四五天了,目前出现少阳三焦变局的提纲症状“干呕”,故可以判定是湿热病变局。本条开始明确说是“湿热证”,并且变局是由正局发展而来,故问发病史,应该有湿热病正局的提纲症。从条文列的症状可知少阳三焦变局病情比较急,治疗遵守“急则治标,缓则治本”的原则,先治少阳三焦变局。
3,自注:此营阴素亏,木火素旺者。木乘阳明,耗其津液,幸无饮邪,故一清阳明之热,一散少阳之邪。不用煎者,取其气全耳。
4,提要:湿热证胃阴大伤,肝胆气逆证治。
5,释评:本证属首条提纲所论“病在二经之表,多兼少阳三焦”,易发干呕变证的一种。湿热化燥,耗劫胃阴而见口大渴,舌苔如镜,脉细数。液枯水亏则木旺气逆,壅塞于胸而见胸闷欲绝,胆火上冲则干呕不止。证属阳明少阳同病,治如薛氏云:“一清阳明之热,一散少阳之邪”,用西瓜汁、生地汁、甘庶汁以滋养胃津;用郁金、木香、香附、乌药疏通肝胆气机。至于金汁乃清热解毒之品,并无滋胃阴作用,当进一步探讨。
(二)厥阴风木变局提纲症是发痉,发厥(即神志不清醒)。
1,原文:《湿热病篇》第20条,湿热证,数日后,汗出热不除,或痉,忽头痛不止者,营液大亏,厥阳风火上升,宜羚羊角,蔓荆子,钩藤,元参,生地,女贞子等味。
2,讲解:本条文说“数日后”,说明不是刚刚患湿热病,已经患湿热病数日了,目前出现湿热病厥阴风木变局的提纲症状“发痉”,故可以判定是湿热病的变局。本条文开始明确说是“湿热证”,并且变局是由正局发展而来,故问发病史,应该有湿热病正局的提纲症状。从条文列的症状可知厥阴风木变局的病情比较急,治疗遵守“急则治标,缓则治本”的原则,先治厥阴风木变局。
3,自注:湿热伤营,肝风上逆,血不荣筋而痉,上升巅顶则头痛,热气已退,木气独张,故痉而不厥。投剂以息风为标,养阴为本。
4,提要:湿热化燥,营阴亏耗,肝风上逆证治。
5,释评:湿热蕴蒸于里则见汗出而热不除,湿热化燥,阴液亏耗,筋脉失养,肝风横窜经络则发痉,风阳上冒清空则头痛不止。从自注“热气已退”知湿热虽化燥化火,但邪热已不甚,乃阴液大亏,肝阳独亢,风阳内动所致,故“痉而不厥”,其病理属虚中挟实之候。薛氏提出:“以熄风为标,养阴为本”,以羚羊角、钩藤凉肝熄风治其标,玄参、生地、女贞子滋养阴液治其本,蔓荆子止头痛。王好古《珍珠囊》载,蔓荆子有凉诸经血,止头痛,搜肝风之效,薛氏可能本于此说
七,【湿热病规律】
1,湿热病规律请看下图,圆圈中的数字是《湿热病篇》原著中条文原来的排列序号,例如:①总纲,①是指《湿热病篇》原著中第1条,第1条是湿热病的提纲症。
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2,读《湿热病篇》需要综合运用以下几种辨证套路,才能理解透彻每一条原文。(1)表证→半表半里证(即邪伏膜原证)→里证,里证又分正局、变局,变局又分为少阳三焦(即胆、三焦)、厥阴风木(即肝、心包)。(2)卫分证→气分证→营分证→血分证,气分证又分为上焦证、中焦证、下焦证。中焦证再分为湿重热轻证,湿热并重证,湿轻热重证。(3)湿热病以脾胃为病变中心,但是湿邪蒙上或流下。(4)湿重伤阳,热重伤阴,这既有伤寒病的特点,又有温热病的特点。
薛生白讲湿热病,详于正局而略于变局,薛大师讲的少,世人就不善治,犹如黄元御讲升降,详于左升而略于右降,张仲景详于三阳而略于三阴,疑难病在“略于变局”处。
发到群里的讨论病例,从升降看,是右不降的多。从湿热看,变局多。是吧?
(2023年5月8日肖老师讲授)
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