物联网软件开发公司 工夫妙技：微创跗骨窦入路切开复位内固定赞助移位的跟骨枢纽内骨折
跟骨是多发性创伤中最常见的跗骨骨折，在足部毁伤患者中发生率为17%。移位的跟骨枢纽内骨折(DIACF)淌若不足时赞助，会形成高度致残性毁伤。岂论骨折类型或患者特征如何，切开复位内固定(ORIF)的适合手术赞助与讲求的预后干系。终点是，准确的距下枢纽剖解复位和复原Böhler角是改善功能后果和缩小二次距下枢纽交融率的关键特征。
关联词，在复杂的病例中，存在离散的夹层碎骨有顷，ORIF可能是坚苦的。由于庸俗的术区清楚和容易复位骨折碎屑，可延长的外侧入路(ELA)也曾成为跟骨骨折的金模范。关联词，ELA术后出现手术切口并发症可能性较大，在不同检会中与保守赞助比较并莫得展现出皆备的上风。
另一方面，跗骨窦入路（STA）渐渐成为跟骨骨折的模范手术入路。最近的数据夸耀了STA具有讲求的功能和影像学后果，低发病率和低伤口并发症率，使其成为足踝外科医师首选的手术要领之一。关联词，STA由于其忐忑的清楚规模，关于莫得教育的外科医师处置复杂的跟骨枢纽内骨折来说是一个挑战，导致了较差的复位质地。
本文将描摹一个使用微创STA班师进行DIACF ORIF的分步工夫阐述。
外科手术要领患者取侧卧位，手术面向上（图1）。在脚的底下遗弃一个超越来举高它，使它严格水平。C形臂位于歪斜平面内，以便同期得到后足果然凿侧面视图和跟骨轴向视图。淌若需要，不错使用袖珍C型臂，然而底下描摹的一些手术要领时常在透视下进行，终点是在要领2中，斟酌到两个臂之间较小的使命空间，这可能是具有挑战性的。
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图1。患者定位和C型臂增强器设立。(A)患者处于侧卧位，手术侧(左侧)向上。(B)在眼下遗弃一个超越，以举高脚并使其水平。C型臂增强器歪斜遗弃，以得到(C)确凿的侧位视图以及(D)跟骨轴向视图。
外科医师站在病东谈主的背侧，助手站在另一侧。在外踝尖礼貌下方脱手一个5cm的皮肤切口，与朝向第四跖骨底部的后踝皮质成一直线(图2A)。
仔细剖解跟骨结节的侧壁以及近端和远端边际，为钢板定位作念准备。剖解腓骨肌腱的近端很进犯，因为这将使下方牵拉更容易。
在腓骨肌腱上方径直切开，过问跗骨窦，防卫保护腓骨肌腱鞘。还应提神幸免毁伤腓浅神经或腓肠神经，尽管这种要领时常与两种神经的轨迹保捏安全距离。然后切除跗骨窦脂肪垫，清楚跗骨窦裂缝，近侧清楚距下枢纽，远侧清楚前突。在切口近端清楚距下枢纽时，必须防卫幸免毁伤跟腓韧带。下一步是用一个大的Cobb从腓骨肌腱下穿过，指天画地地切开外侧跟骨壁。进犯的是剖解腓骨肌腱的近端，因为这将使下方牵拉更容易。钝器剖解应在骨膜下进行，并应针对外侧壁以及跟骨结节，以便大致减少骨碎屑(图2B)。
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图2。左脚的上风不雅点。(A)皮肤象征和切口。(B)侧壁钝性剥离。
渐进的ORIF要领班师缩小DIACF有4个关键要领。表1和2除了STA的优点和局限性除外，强调一些妙技来幸免这种工夫的预期症结。
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表1
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表2
决赛中国U20女排首发派出主攻李晨瑄、郭湘玲，副攻陈厚羽、单琳倩，接应王音迪，二传朱航霆和自由人孙婉鋆。
主攻（5人）：布萨、洛佐、拉佐维奇、米伦科维奇、乌泽拉奇
01内侧壁减弱ORIF的第一步是评估内侧壁的表现性，即复旧骨碎屑，它并不老是表现的，在半数情况下不错移位。淌若内侧碎屑表现，那么咱们不错进行下一步。淌若不表现，那么碎屑应该被还原和固定。距骨软骨面不错算作复位的模板；时常通过举高使碎屑复位，使其与距骨软骨面完全战斗。一朝得到复位，从距骨上名义经皮1.6毫米克氏针用于临时固定内侧壁。钢丝应从胫骨前肌腱的内侧或趾长伸肌腱的外侧脱手，以幸免毁伤前神经血不停。此时的侧位透视不错通过评估内侧距下枢纽来笃定内侧骨折块的位置（图3）。
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图3。透视视图(A，侧视图；b，轴位视图)的左脚移位的枢纽内跟骨骨折，夸耀内侧壁复位。一朝内侧壁举高抵靠在距骨软骨面上，就用1.6毫米克氏针通过从距骨上外侧皮质脱手的经距骨轨迹将其固定到位。在这种情况下，使用电梯工夫进行复位。
02跟骨结节复位由于跟腱的主要内翻力，骨折的跟骨在轴位视图上时常阐扬为高度缩小和负的Böhler角以及内翻位移。因此，为了复原平常的后足罗列和驻扎永远后遗症，底下的要领关于修订跟骨高度和内翻移位是很进犯的(图4）。
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图4。透视视图(A，轴向视图；b，侧视)的左脚移位的枢纽内跟骨骨折夸耀跟骨结节复位。
两根1.6毫米的克氏针用于将跟骨结节固定到先前固定的内侧壁上。领先使用轴向视图来交流金属丝轨迹，然后使用侧向视图，用于阐述该要领和以下要领的透视视图取自一个单独的手术病例。
通过一个刺伤切口，一个5毫米的螺纹针从外侧皮质过问跟骨结节的下缘，双皮质固定。然后，该引脚不错用作把握杆，以便更容易地减少。复位时常需要对结节进行牵引和内侧化，并增多隐微的外翻力矩以幸免内翻无理。荧光透视轴向视图用于阐述正确瞄准。一朝复位，两根1.6毫米的克氏针从粗隆的内侧和下侧朝向内侧壁骨块经皮引入。关于在右脚上进行手术的习用右手的外科医师来说，左手用于把握销并保捏复位，而右手用于在透视的交流下固定骨折。此时不错拆下5mm螺纹销。斯氏针也不错从后上前插入结节。关联词，尽管从后角复位内翻无理可能更容易，但将它固定在内侧壁碎屑上可能更难罢了。
03距下枢纽复位防卫举高侧壁后，物联网app开发在径直不雅察下推行以下要领。搪塞枢纽面进行评估，以差异任何夹层碎屑。不成固定和复旧软骨面的小碎屑应切除。然后从内侧到外侧进行复位，从剖解学上重建后枢纽面。内侧小面和距骨小面都用于匡助复位评估，但关键是举高跟骨后小面以得到与距骨小面的充分战斗并复原距下一致性(图5A).信得过的侧向透视视图不错阐述在这少许上的减少(图5B).无法得到距下枢纽的明晰视线应怀疑1个或多个复位不良的距下枢纽碎屑。关联词，通过透视查验判断复位巧合很难或有偏差，这关于依靠距骨下名义重建跟骨后枢纽面很进犯。评估内侧复位的最好替代要领是使用距下枢纽镜，该要领已被阐述注解能改善后侧小枢纽的复位。14然后用一个或两个2.7毫米的拉力螺钉将距下枢纽固定在软骨下裂缝，双皮质固定，方向是尽可能将最长的螺钉固定到内侧复旧骨皮质。在脚严格水平的情况下，时常直的垂直轨迹会瞄准该区域。跟骨轴向视图可用于阐述螺钉长度(图5C).进犯的是将螺钉头充分千里入外侧皮质，以幸免与钢板碰撞。此时，必须评估软骨下裂缝，以决定是否需要独特的植骨来复旧距下枢纽。侧壁最终还原到其位置，为板定位作念准备。
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图5。左脚移位的跟骨枢纽内骨折的距下枢纽复位术。(A)腓骨肌腱回缩后的术中鸟瞰图(*)。跟骨小平面(C)相干于距骨小平面(T)升高，并固定在跟骨内侧部分。(B，C)透视视图(B，侧视图；c，轴向视图)阐述枢纽复位。一个或两个2.7毫米方头螺钉可用于固定。在这种情况下使用了插管绸缪。侧位视图(B)对阐述距下枢纽复位很进犯，轴位视图(C)对阐述螺钉长度很进犯。
04使用外侧跟骨钢板进行内固定ORIF的终末一步是用坚固的结构固定剩余的跟骨碎屑。资深作家(助理素质)的首选结构是使用经皮剖解跟骨骨折钢板(佛罗里达州那不勒斯Arthrex)。钢板的后端领先被径直引入以阴事跟骨结节。用于引入粗隆针的刺伤可用于辅助钢板定位。然后将板的前端定位成在剖解学上与前跟骨突对皆，防卫逃匿跟骰枢纽。中间节段应该自动瞄准距下枢纽的软骨下区域(图6)。
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图6。腓骨肌腱回缩后移位的左脚跟骨枢纽内骨折的术中距下枢纽鸟瞰图(*)。钢板复旧跟骨(C)的外侧壁，中间部分阴事拉力螺钉。白色虚线暗意小切口，领先用于引入经跟骨复位针，其次用于插入针对跟骨结节的螺钉。
侧视图用于阐述板的定位(图7A).然后使用加压和锁定螺钉进行固定。至少1枚螺钉运用于钢板的3个节段中，以得到表现的结构。根据最拆伙构的骨质地和表现性，不错使用独特的螺钉。跟骨结节螺钉不错通过第二刺伤切口引入。距骨下和前突螺钉不错通过主切口引入。中段固定时常领先使用3.5mm的压缩螺钉穿过板的卵形孔来压缩板并减小侧壁。其余的螺钉在穿过锁定导向件预钻孔后锁定在板上。然后拍摄侧视图和轴向视图以笃定螺钉的长度和位置，防卫幸免任何干节穿透(图7B和C)。
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图7。透视视图(A，B，侧视图；c，轴位视图)夸耀用跟骨锁定板内固定的左脚移位的枢纽内跟骨骨折。(A)通过侧视图阐述正确的板定位，何况固定板前端的临时线允许在插入第一加压螺钉之前雅致甘休板位置。剖解复位是通过复原跟骨高度和距下枢纽(B)以及复原跟骨轴(C)来罢了的。
关闭皮基层用浅显的鉴别缝线缝合。使用3.0号尼龙缝线以归并样貌缝合皮肤。最好使用不可接纳的缝线，以幸免任何独特的皮肤炎症风险，何况在伤口愈合延长的情况下，不错保捏跨越2周。
术后康复使用踝枢纽处于中性背屈的后夹板2周。被迫和主动行动规模从第三周脱手。患者一稔步碾儿靴保捏非负重8周，然后在影像学评估后脱手完全负重(图8).在这少许上，物理赞助将聚拢在渐进强化，骨子嗅觉和平常步态复原。从第四个月脱手，允许复原低强度的畅通，术后6个月复原完全的畅通。
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图8。术后辐照像片。a、横向；b，轴向。
商榷本文先容了一种通过STA对跟骨枢纽内骨折进行内固定的迟缓手术要领，这关于得到剖解复位是一个挑战。
DIACF的手术赞助已被阐述注解不错改善功能后果，永远辞谢晚期创伤后骨枢纽炎(OA ),并缩小继发性交融率。Buckley和加拿大骨科创伤磋议(COTS)小组进行了一项多中心随即对照检会(RCT ),纳入了471名DIACF患者，夸耀手术赞助比非手术赞助有更好的后果。COTS组还笃定了与创伤性枢纽炎和二次距下交融干系的风险成分。Bolher角减小的患者需要行2次枢纽交融可能性普及10倍。Sanders IV型骨折需要交融的可能性增多了5.5倍。通常，gren等东谈主对76名DIACF患者进行了RCT。在8-12年的随访中，他们夸耀了手术组更好的功能后果和更低的创伤后OA患病率。更进犯的是，发现Bolher角和枢纽面树立与较好的后果干系。结合来自不同随即对照检会的凭据，也夸耀了手术赞助对发生创伤后骨枢纽炎的永远益处和继发性距下交融的必要性。此外，与运转非手术赞助比较，运转ORIF与症状性距下OA距下交融后更好的功能后果干系。因此，适合减少DIACF不仅对确保改善短期功能后果很进犯，而且对永远后果也很进犯，这对大大都患者来说可能会改造生计。
另一方面，跟骨骨折的手术赞助可能以多种并发症为代价，这可能接近20%。21这些包括感染、皮瓣坏死、神经血管毁伤、复位不良、植入物干系问题和骨不连。天然STA如实会出现这些并发症，但大大都都是在ELA中出现的。这部分是由于与STA比较，ELA上写的文件数目更多，STA仅仅在最近才得到更庸俗的使用。因此，在赞助DIACF的决策经过中，病东谈主的遴荐和手术的时机是至关进犯的。
DIACF的最好赞助决议仍有争议。经STA切开复位内固定赞助跟骨骨折因其安全性渐渐受到深爱。最近的凭据比较了非手术和手术赞助，包括模范ELA和STA，斟酌到讲求的影像学后果和较低的切口干系并发症，支捏微创要领。终点是，收受STA的患者阐扬出96.4%的空隙率。STA已被阐述注解关于DIACF的减少是可靠的，因为在Sanders II型和IV型中，ELA和STA之间的射线影相减少是相似的。因此，在DIACF的外科赞助中，通过STA的ORIF可能是一个更安全的遴荐。本文强调了进犯的要领及手术工夫，当使用STA赞助DIACF时，苦守这些要领不错使手术经过得手，并减少术后并发症。
论断复杂跟骨骨折的剖解复位不错通过使用STA的迟缓要领罢了。按礼貌苦守图示要领不错使复位更容易，方向是剖解复位和更好的功能后果。
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